هذه القصة جزء من تم تسعيرها، تغطية CNET لكيفية تعامل الأشخاص الحقيقيين مع تكلفة المعيشة المرتفعة في الولايات المتحدة.
يعاني إيفان ستيوارت من الصرع ، لذا فإن قضاء يوم بدون تأمين صحي ليس خيارًا. عندما ترك وظيفته في المجال الطبي للقيام بجولة مع فرقته الموسيقية ، كان قادرًا على الاحتفاظ بمزاياه من خلال كوبرا. وهذا يعني أن جزءًا كبيرًا من دخله – 800 دولار شهريًا – ذهب نحو الحفاظ على تلك التغطية حتى يتأهل لخطة تأمين أخرى مع صاحب العمل الجديد.
براندون دوغلاس / سي نت
لم تكن التكلفة سيئة بالنظر إلى البديل. قال ستيوارت ، الذي يعيش في سياتل: “إذا استمرت النوبة لأكثر من خمس دقائق ، يجب أن تأتي سيارة إسعاف إلى منزلي ، ومن ثم سأذهب على الأرجح إلى غرفة الطوارئ”. “بدون تأمين ، ستفلسني سيارة الإسعاف ، وستبقيني الإقامة في المستشفى في ديون طبية لبقية حياتي”.
كان ستيوارت متوترًا بشأن تغيير وظيفته لأنه لا يريد التخلي عن مزايا الرعاية الصحية. هذا شائع إلى حد ما في الولايات المتحدة: واحد من كل ستة عمال بالغين يحصلون على تأمين طبي من خلال صاحب العمل يبقى في وظائفهم خوفًا من فقدان التغطية ، وفقًا لاستطلاع أجرته مؤسسة غالوب مؤخرًا. في حين أن غالبية أصحاب العمل الأكبر يقدمون مزايا صحية ، فقد ارتفعت الأقساط السنوية في العقد الماضي ، لتصل إلى متوسط سنوي قدره 7911 دولارًا للتغطية الفردية و 22463 دولارًا للتغطية العائلية. تحتوي العديد من هذه الخطط أيضًا على مساهمات مشتركة مكلفة وخصومات عالية ، مما يتطلب من الموظفين دفع المزيد.
حتى مع وجود بوليصة تأمين جيدة مثل بوليصة ستيوارت ، غالبًا ما يجد الأمريكيون أنفسهم يدفعون نفقات طبية لا يمكن التغلب عليها من أموالهم الخاصة.
قالت إيمي نايلز من مؤسسة PAN Foundation ، وهي منظمة غير ربحية تساعد المرضى الذين يعانون من نقص التأمين والمحتاجين: “لدينا نظام رعاية صحية معقد بشكل لا يصدق”. “وللأسف ، في نهاية اليوم ، يتم تحويل الكثير من التكلفة إلى المرضى.”
لهذا السبب ، وفقًا للنايلز ، من المهم فهم السعر عند التفكير في احتياجاتك الصحية. الحصول على رعاية طبية ميسورة التكلفة ليس مستحيلًا ، ولكنه يعني غربلة مجموعة من الخيارات: من الخطط الخاصة قصيرة الأجل إلى طبقات السوق في قانون الرعاية الميسرة إلى التأمين الحكومي أو الحكومي ، وكل ذلك مع قواعد ومتطلبات وتواريخ تسجيل مختلفة والأقساط والخصومات. وهذا يعني أيضًا أن تصبح مدافعًا قويًا عن النفس. إذا كانت الأسرة لا تستطيع تحمل تكاليف التأمين الصحي ، فهناك موارد أخرى تقدم المساعدة والرعاية منخفضة التكلفة.
“قلبي يخرج إلى جميع العاملين لحسابهم الخاص”
يمكن للعاملين لحسابهم الخاص والعاملين في الوظائف المؤقتة الذين ليس لديهم إمكانية الوصول إلى الخطط المستندة إلى صاحب العمل القفز إلى خطة شركائهم أو التقدم بطلب للحصول على برنامج Medicaid ، ولكن غالبًا ما يتعين عليهم تحديد الخطة التي يمكنهم تحملها في سوق التأمين الصحي ، والتي يشار إليها عادةً باسم التبادل.
جانيت سميث
قالت جانيت سميث ، وهي محررة قصصية مستقلة تقيم في دالاس ، إنها دفعت في أي مكان ما بين 150 دولارًا (مع ائتمان ضريبي ممتاز) إلى 450 دولارًا شهريًا للتأمين على العاملين لحسابهم الخاص ، وكانت التكاليف في ازدياد. على الرغم من أن أقساط التأمين الشهرية في البورصة تختلف حسب المستوى والخطة والحالة ، فإن متوسط الولايات المتحدة لخطة أقل تكلفة هو 342 دولارًا. قالت سميث إنها إذا اتبعت أرخص خطة ، فسوف تحصل على 7200 دولار قابلة للخصم – ولا يزال قسط التأمين جزءًا كبيرًا من دخلها الشهري.
شارك سميث في منشور على LinkedIn مع بدء التسجيل المفتوح لهذا العام: “قلبي يتوجه إلى جميع العاملين لحسابهم الخاص الذين يتنقلون في هذه المياه الصعبة”. “نرجو أن نجد (ونتحمل) بأعجوبة الخطة التي تساعدنا أكثر من اللجوء إلى تلك التي تزعجنا على أقل تقدير.”
وفقًا لسميث ، فإن اتخاذ قرار بشأن خطة يتطلب الكثير من التخمين وبعض المخاطر. وقالت: “إنها مسألة محاولة تقدير عدد المرات التي قد تذهب فيها إلى الطبيب أو تكلفة الوصفات الطبية الخاصة بك أو ما قد تكون عليه زيارة غرفة الطوارئ”. ومع ذلك ، من المستحيل التنبؤ بما إذا كان لديك نوع من الحوادث وتحتاج فجأة إلى تغطية أفضل.
الخطوة الأولى في اختيار التأمين الصحي هي قراءة المخطوطة ومعرفة كل التفاصيل ، بحسب النيلين. وقالت: “عندما تبحث عن خطة ، فأنت تريد أن تفهم التكاليف المتعلقة بهذه الخطة”. وهذا يعني معرفة المبلغ المقتطع ، والأقساط ، والتأمين المشترك ، والحد الأقصى من الجيب ، بالإضافة إلى تأكيد أن الخطة ستغطي الاحتياجات المحددة ، مثل الأدوية التي تستلزم وصفة طبية.
قراءة المزيد: لا يستطيع ملايين الأمريكيين تحمل تكاليف الأدوية الموصوفة لهم. ماذا الآن؟
“تم تصميم النظام ليكون منفذاً”
يأتي جزء كبير من النفقات الطبية من ارتفاع تكلفة الأدوية الموصوفة.
جاكوب شيرمان ، الذي يعمل كأبحاث تقنية في أتلانتا ، مصاب بداء السكري من النوع الأول ويعتمد يوميًا على الأنسولين والمضخة وجهاز مراقبة جلوكوز الدم. عندما عُرض على شيرمان خيارات تغطية مختلفة من خلال صاحب العمل ، اختار خطة تقدم “وصفات رعاية وقائية” مجانًا.
جاكوب شيرمان
ولكن بعد شهرين من الحصول على إمدادات مضخة الأنسولين الخاصة به من CVS دون أي مشكلة ، حصل فجأة على فاتورة تزيد عن 300 دولار ، وهو مبلغ لا يستطيع تحمله. قضى شيرمان أكثر من أربع ساعات على الهاتف مع شركة التأمين الخاصة به ومزود الوصفات الطبية الخاصة به ، حيث ارتد بين الممثلين مما أعطاه معلومات متضاربة. محبطًا ، اتصل بزميله في العمل المصاب بمرض السكر للحصول على المساعدة.
اكتشف شيرمان أن تأمينه سيغطي الأدوية الخاصة به فقط إذا حصل عليها عن طريق البريد ، بدلاً من الصيدلية. وقال: “أول مرتين تلقيت فيه الوصفة الطبية شخصيًا دون مشاكل كانت فترة سماح على ما يبدو”. “لكن لم يتم إبلاغي بهذا الأمر ، ولم يُطلب مني طلب الوصفات الطبية عبر البريد”.
حدث نفس الشيء مع الأنسولين. بعد دفع مبلغ 35 دولارًا أمريكيًا في البداية ، أُبلغ لاحقًا أن التوريد الشهري سيكلفه 800 دولار. بعد العديد من المكالمات الهاتفية ، اكتشف شيرمان أنه بحاجة إلى طلب إمداد لمدة ثلاثة أشهر من خلال وصفة طبية جديدة من الطبيب حتى تتم تغطيته.
في كلتا الحالتين ، كان شيرمان منخفضًا بشكل خطير في أدويته وإمداداته ، وبدونها ، كان سيُدخل المستشفى. قال شيرمان: “خلال العملية برمتها ، كان لدي انطباع بأن النظام قد تم تصميمه عن قصد ليكون بلا فائدة على أمل أن أقوم بدفع إيجار شهر إضافي من المال لتجنب حدوث حالة طبية طارئة”.
تساهم هذه الأنواع من النفقات المفاجئة في المبلغ الهائل للديون بسبب تكاليف الرعاية الصحية في هذا البلد. ما يقرب من 20 ٪ من جميع الأسر الأمريكية تحمل ديونًا طبية في عام 2017 ، وفقًا لبيانات مكتب الإحصاء الأمريكي. حوالي نصف أولئك الذين يبلغون عن ديون طبية كبيرة يدينون بأكثر من 2000 دولار من عدم قدرتهم على دفع فواتيرهم بالكامل. وأظهرت الدراسة نفسها أن العائلات التي واجهت مشكلة في تحمل تكاليف السكن ، مثل الإيجار أو أقساط الرهن العقاري ، كانت أكثر عرضة بثلاث مرات لتحمل ديون طبية عالية.
أهمية المناصرة الذاتية
لتجنب الوقوع في الديون ، فعل شيرمان شيئًا لا يمتلكه الكثير من الأمريكيين دائمًا الوقت أو الصبر أو الوسائل اللازمة للقيام به: لقد طلب إجابات.
أصعب شيء بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من مشكلة تأمين أو فاتورة طبية هو معرفة كيف ومتى يطرحون الأسئلة ، وفقًا لكيتلين دونوفان ، كبيرة مديري العلاقات العامة في مؤسسة National Patient Advocate Foundation. في مجال عملها الذي يوفر إدارة مجانية للحالات ومساعدة مالية للمرضى الذين يعانون من حالات تم تشخيصها ، قالت إن مقدم الخدمة أو شركة التأمين عادة ما يفترض أنك ستستسلم وتأكل التكلفة. وقال دونوفان “حتى الأشخاص الذين يعرفون كيفية التنقل في النظام يتعرضون للتدمير”.
المفتاح هو أن تكون ثابتًا بغض النظر. على سبيل المثال ، فإن الخطوة الأولى لتصبح مدافعًا عن النفس هي “افتراض وجود خطأ في كل فاتورة طبية تحصل عليها” ، كما قال دونوفان. في ما يقرب من نصف الفواتير الطبية التي تراجعها مؤسسة Patient Advocate Foundation ، هناك نوع من الخطأ لن يراه المرضى ، مثل رمز فاتورة خاطئ أو رسوم مزدوجة أو خطأ إملائي في إدخال البيانات.
قال دونوفان إنه من المهم أيضًا التحقق من أي فاتورة طبية مقابل EOB التأمين ، أو شرح الفوائد ، للتأكد من معالجة مطالبة التأمين وأن مقدم الخدمة لا يرسل للمريض فاتورة أولاً. إذا غطى التأمين الجزء الخاص به من المطالبة ولا تزال التكلفة مرتفعة ، يوصي دونوفان بسؤال شركة التأمين عن سبب عدم تغطية شيء ما أو مطالبة المزود بتغيير رمز الفواتير التشخيصية. في بعض الحالات ، يمكن للمرضى استخدام الكتاب الأزرق للرعاية الصحية لمعرفة مقدار التكلفة الفعلية للإجراء الطبي والمطالبة بشفافية السعر العادل.
إذا فشل ذلك ، قال دونوفان إنه من المفيد دائمًا الاعتراض على فاتورة عالية من خلال متابعة عملية الاستئناف. وقالت “أكثر من 40٪ من النداءات تعمل لصالح المريض”. تقدم مؤسسة Patient Advocate Foundation دورات تدريبية ونماذج من الرسائل للعملاء الذين يحتاجون إلى المساعدة في تقديم استئناف.
تتمثل الخطوة الأخيرة في أن يكتشف المرضى المبلغ الذي يمكنهم تحمله فعليًا ثم يقترحون خطة دفع لمزود الخدمة أو شركة التأمين. قال دونوفان: “إذا قالوا لا ، فأنت لست أسوأ حالًا. لكنهم قد يقولون نعم ويلتقون بك في منتصف الطريق ، ومن ثم فإن الأمر يستحق ذلك حقًا”.
تعرف على خياراتك – والتكاليف
يقول حوالي نصف البالغين في الولايات المتحدة إنهم يجدون صعوبة في توفير الرعاية الصحية ، ونسبة كبيرة من الأسر السوداء واللاتينية وذات الدخل المنخفض تؤخر أو تتخلى عن الرعاية الطبية بسبب التكلفة ، وفقًا لتقرير صادر عن مؤسسة Kaiser Family Foundation.
ماذا عن هؤلاء المرضى الذين لا يستطيعون تحمل تكاليف التأمين الصحي؟ على موقع Medicaid الإلكتروني ، يمكن للبالغين ذوي الدخل المنخفض التحقق من معايير الأهلية في ولايتهم والتقدم بطلب للحصول على البرنامج. يمكن للمرضى الانتقال إلى موقع الويب health.gov الفيدرالي لمعرفة التغطية منخفضة التكلفة التي يتأهلون لها من خلال بحث سريع عن الموقع. هناك أيضًا تفاصيل مفيدة للتكلفة والتغطية لفئات الخطة الصحية في بورصة التأمين الصحي: البرونزية والفضية والذهبية والبلاتينية.
تتمتع الخطط ذات الأقساط الشهرية الأدنى عمومًا بخصومات عالية جدًا ، مما يعني أن المريض المؤمن عليه سيغطي مبلغًا كبيرًا من تكاليفه من جيبه قبل تنشيط السياسة ، وفقًا لدونوفان.
وقالت: “حتى لو كنت تعتقد أنك لا تستطيع تحمل تكاليف التأمين الصحي ، فمن المهم دائمًا أن تحمل على الأقل تلك الخطة عالية التحمل والتي لا تحتوي على أقساط تأمين”. ذلك لأن هذه الخطط لا تزال تغطي بشكل كامل الرعاية والخدمات الوقائية – مثل التطعيمات وفحوصات ضغط الدم والفحوصات السنوية – دون مشاركة أو تأمين مشترك. بالإضافة إلى ذلك ، إذا كانت هناك حالة طارئة ، فهناك على الأقل نوع من القاعدة الأساسية للحصول على العلاج ، كما أشار دونوفان.
هناك أيضًا خطط صحية كارثية ، والتي توفر الحماية من تكبد تكاليف باهظة بعد الإصابة بمرض خطير أو إصابة خطيرة ، ويمكن أن تكون خيارًا لشخص يرغب في الانتقال من النقطة أ إلى النقطة ب. توجد أيضًا خطط قصيرة الأجل وخطط خاصة ، ولكن دونوفان قالوا إن هؤلاء يميلون إلى حماية أقل للمرضى. علاوة على ذلك ، لا يتم دعمهم مثل أولئك الذين يخضعون لقانون الرعاية الميسرة ، ولا يقدمون ائتمانات ضريبية متميزة ، مما يقلل من مدفوعات التأمين الشهرية عند شرائها في البورصة.
في المناطق المحرومة ، تعمل المراكز الصحية المجتمعية منخفضة التكلفة ، والتي تعتمد على التمويل الفيدرالي ، والعيادات المحلية المجانية بمثابة شريان حياة بالغ الأهمية ، حيث توفر الرعاية الصحية الأولية لملايين الأمريكيين بغض النظر عن قدرتهم على الدفع. يتدخل المدافعون من برامج مساعدة المرضى والمنظمات الخيرية أيضًا لسد الفجوة ، ومساعدة المرضى على التنقل في كل شيء تقريبًا: الفواتير الطبية باهظة الثمن ، وتطبيقات التأمين الصحي ، واستئناف الأدوية الموصوفة ، وخطط الدفع في حالات الطوارئ.
لدى منظمة Family USA غير الربحية للدفاع عن الصحة شرحًا مفيدًا حول كيفية الحصول على مساعدة مالية لدفع تكاليف التأمين الصحي. من خلال FundFinder ، تتعقب مؤسسة PAN أيضًا المؤسسات الخيرية التي يمكن أن تساعد في تغطية التكاليف الطبية أو تقديم مساعدة أخرى للمرضى.
قراءة المزيد: كيف تفشل الرعاية الصحية العائلات الحامل
